PIRANUS PPHU
ul. Przybyszewskiego 39,
60-356 Poznań

Adres do korespondencji:
ul. Piątkowska 45/5
60-648 Poznań

tel.: 61 658 43 92
tel: 61 658 44 98
tel.kom.: 0601 75 16 85

Jeśli chcesz zamówić płytę DVD - "KATA część 1" lub "KATA część 2"
wypełnij poniższy formularz.

imię i nazwisko:
*

nazwa firmy lub klubu:

NIP do wystawienia faktury:

nr telefonu z nr kierunkowym lub komórka:
*

nr faxu:

e-mail:

ulica/nr domu/nr mieszkania:
*

miasto:
*

kod pocztowy:
*

zamawiam płytę DVD - "Kata część 1"
ilość sztuk *
zamawiam płytę DVD - "Kata część 2"
ilość sztuk *
UWAGA- Jeśli zamawiasz tylko jedną część, w polu części której nie zamawiasz wpisz koniecznie ilość - 0
płatność przy odbiorze - koniecznie zaznacz to pole
przedpłata na konto - lub to pole
proszę o załączenie faktury - pole dowolne

Miejsce na wpisanie dodatkowych informacji:

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę PIRANUS
wyłącznie do użytku wewnętrznego, na umieszczenie tych danych w bazie klientów firmy PIRANUS,
w celu utrzymywania kontaktów ze mną lub/i moją firmą. Dane te nie bedą przekazywane osobom trzecim.

* WYPEŁNIENIE PÓL OZNACZONYCH GWIAZDKĄ
JEST NIEZBĘDNE, ABY FORMULARZ ZOSTAŁ WYSŁANY